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Please fill out the new patient form located in the Patient Portal and then hit the submit button to send the information directly to our office. This information provides us with your health history and other information related to providing you with the best eye health and vision solutions.

Patient Portal

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HIPAA (English)


NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

Bensenville Eye Care
117 W. Main St., Bensenville IL 60106
Phone: (630) 860-5066
Office contact person: Lavender Streiff, OD, FAAO
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THIS NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ("NOTICE") DESCRIBES HOW WE MAY USE OR DISCLOSE YOUR HEALTH INFORMATION AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO SUCH INFORMATION. PLEASE READ IT CAREFULLY. Your "health information," for purposes of this Notice, is generally any information that identifies you and is created, received, maintained or transmitted by us in the course of providing health care items or services to you (referred to as "health information" in this Notice).

We are required by the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 ("HIPAA") and other applicable laws to maintain the privacy of your health information, to provide individuals with this Notice of our legal duties and privacy practices with respect to such information, and to abide by the terms of this Notice. We are also required by law to notify affected individuals following a breach of their unsecured health information.

USES AND DISCLOSURES OF INFORMATION WITHOUT YOUR AUTHORIZATION
The most common reasons why we use or disclose your health information are for treatment, payment or health care operations. Examples of how we use or disclose your health information for treatment purposes are: setting up an appointment for you; testing or examining your eyes; prescribing glasses, contact lenses, or eye medications and faxing them to be filled; showing you low vision aids; referring you to another doctor or clinic for eye care or low vision aids or services; or getting copies of your health information from another professional that you may have seen before us. Examples of how we use or disclose your health information for payment purposes are: asking you about your health or vision care plans, or other sources of payment; preparing and sending bills or claims; and collecting unpaid amounts (either ourselves or through a collection agency or attorney). "Health care operations" mean those administrative and managerial functions that we must carry out in order to run our office. Examples of how we use or disclose your health information for health care operations are: financial or billing audits; internal quality assurance; personnel decisions; participation in managed care plans; defense of legal matters; business planning; and outside storage of our records.

OTHER DISCLOSURES AND USES WE MAY MAKE WITHOUT YOUR AUTHORIZATION OR CONSENT
In some limited situations, the law allows or requires us to use or disclose your health information without your consent
or authorization. Not all of these situations will apply to us; some may never come up at our office at all. Such uses or disclosures
are:

  • when a state or federal law mandates that certain health information be reported for a specific purpose;

  • for public health purposes, such as contagious disease reporting, investigation or surveillance; and notices to and from the federal Food and Drug Administration regarding drugs or medical devices;

  • disclosures to governmental authorities about victims of suspected abuse, neglect or domestic violence;

  • uses and disclosures for health oversight activities, such as for the licensing of doctors; for audits by Medicare or Medicaid; or for investigation of possible violations of health care laws;

  • disclosures for judicial and administrative proceedings, such as in response to subpoenas or orders of courts or administrative agencies;

  • disclosures for law enforcement purposes, such as to provide information about someone who is or is suspected to be a victim of a crime; to provide information about a crime at our office; or to report a crime that happened somewhere else;

  • disclosure to a medical examiner to identify a dead person or to determine the cause of death; or to funeral directors to aid in burial; or to organizations that handle organ or tissue donations;

  • uses or disclosures for health related research;

  • uses and disclosures to prevent a serious threat to health or safety;

  • uses or disclosures for specialized government functions, such as for the protection of the president or high ranking government officials; for lawful national intelligence activities; for military purposes; or for the evaluation and health of members of the foreign service;

  • disclosures of de-identified information;

  • disclosures relating to worker’s compensation programs;

  • disclosures of a "limited data set" for research, public health, or health care operations;

  • incidental disclosures that are an unavoidable by-product of permitted uses or disclosures;

  • disclosures to "business associates" and their subcontractors who perform health care operations for us and who commit to respect the privacy of your health information in accordance with HIPAA;

Unless you object, we will also share relevant information about your care with any of your personal representatives who are helping you with your eye care. Upon your death, we may disclose to your family members or to other persons who were involved in your care or payment for heath care prior to your death (such as your personal representative) health information relevant to their involvement in your care unless doing so is inconsistent with your preferences as expressed to us prior to your death.

SPECIFIC USES AND DISCLOSURES OF INFORMATION REQUIRING YOUR AUTHORIZATION
The following are some specific uses and disclosures we may not make of your health information without your authorization:

Marketing activities. We must obtain your authorization prior to using or disclosing any of your health information for marketing purposes unless such marketing communications take the form of face-to-face communications we may make with individuals or promotional gifts of nominal value that we may provide. If such marketing involves financial payment to us from a third party your authorization must also include consent to such payment.

Sale of health information. We do not currently sell or plan to sell your health information and we must seek your authorization prior to doing so. Psychotherapy notes. Although we do not create or maintain psychotherapy notes on our patients, we are required to notify you that we generally must obtain your authorization prior to using or disclosing any such notes.

YOUR RIGHTS TO PROVIDE AN AUTHORIZATION FOR OTHER USES AND DISCLOSURES

  • Other uses and disclosures of your health information that are not described in this Notice will be made only with your written authorization.

  • You may give us written authorization permitting us to use your health information or to disclose it to anyone for any purpose.

  • We will obtain your written authorization for uses and disclosures of your health information that are not identified in this Notice or are not otherwise permitted by applicable law.

  • We must agree to your request to restrict disclosure of your health information to a health plan if the disclosure is for the purpose of carrying out payment or health care operations and is not otherwise required by law and such information pertains solely to a health care item or service for which you have paid in full (or for which another person other than the health plan has paid in full on your behalf).


Any authorization you provide to us regarding the use and disclosure of your health information may be revoked by you in writing at any time. After you revoke your authorization, we will no longer use or disclose your health information for the reasons described in the authorization. However, we are generally unable to retract any disclosures that we may have already made with your authorization. We may also be required to disclose health information as necessary for purposes of payment for services received by you prior to the date you revoked your authorization.

YOUR INDIVIDUAL RIGHTS

You have many rights concerning the confidentiality of your health information. You have the right:

  • To request restrictions on the health information we may use and disclose for treatment, payment and health care operations. We are not required to agree to these requests. To request restrictions, please send a written request to us at the address below.

  • To receive confidential communications of health information about you in any manner other than described in our authorization request form. You must make such requests in writing to the address below. However, we reserve the right to determine if we will be able to continue your treatment under such restrictive authorizations.

  • To inspect or copy your health information. You must make such requests in writing to the address below. If you request a copy of your health information we may charge you a fee for the cost of copying, mailing or other supplies. In certain circumstances we may deny your request to inspect or copy your health information, subject to applicable law.

  • To amend health information. If you feel that health information we have about you is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. To request an amendment, you must write to us at the address below. You must also give us a reason to support your request. We may deny your request to amend your health information if it is not in writing or does not provide a reason to support your request. We may also deny your request if the health information:

    • was not created by us, unless the person that created the information is no longer available to make the amendment,

    • is not part of the health information kept by or for us,

    • is not part of the information you would be permitted to inspect or copy, or

    • is accurate and complete.

  • To receive an accounting of disclosures of your health information. You must make such requests in writing to the address below. Not all health information is subject to this request. Your request must state a time period for the information you would like to receive, no longer than 6 years prior to the date of your request and may not include dates before April 14, 2003. Your request must state how you would like to receive the report (paper, electronically).

  • To designate another party to receive your health information. If your request for access of your health information directs us to transmit a copy of the health information directly to another person the request must be made by you in writing to the address below and must clearly identify the designated recipient and where to send the copy of the health information.

Contact Person:
Our contact person for all questions, requests or for further information related to the privacy of your health information is:

Lavender Streiff, OD, FAAO

Complaints:
If you think that we have not properly respected the privacy of your health information, you are free to complain to us or to the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. We will not retaliate against you if you make a complaint. If you want to complain to us, send a written complaint to the office contact person at the address, fax or E mail shown above. If you prefer, you can discuss your complaint in person or by phone.

Changes to This Notice:
We reserve the right to change our privacy practices and to apply the revised practices to health information about you that we already have. Any revision to our privacy practices will be described in a revised Notice that will be posted prominently in our facility. Copies of this Notice are also available upon request at our reception area.

Notice Revised and Effective: January 1, 2014

HIPAA (Spanish)


NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Bensenville Eye Care
117 W. Main St., Bensenville IL 60106
Teléfono: (630) 860-5066
Persona contacto en el consultorio: Lavender Streiff, OD, FAAO
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ESTA NOTIFICACIÓN DECRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER USTED A ESTA INFORMACIÓN. SE RUEGA EXAMINARLA ATENTAMENTE.

Respetamos nuestra obligación legal de mantener confidencial la información sobre su salud que lo identifica. Estamos obligados por ley a notificarle nuestras prácticas en materia de privacidad. Esta Notificación describe cómo protegemos la información sobre su salud y qué derechos tiene usted sobre ello.

TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE ASISTENCIA SANITARIA
El motivo más común por el cual usamos o divulgamos la información sobre su salud es para fines de tratamiento, pago o las operaciones de asistencia sanitaria. A continuación se indican algunos ejemplos de cómo usamos o divulgamos la información para fines de tratamiento: concertar una cita para usted; examinarle la vista; recetarle anteojos, lentes de contacto o medicamentos para la vista y enviar las recetas
por fax para su preparación; mostrarle medios auxiliares para casos de poca visión; derivarlo a otro médico o a un consultorio de oftalmología o donde le proporcionen medios auxiliares o servicios para casos de poca visión; u obtener copias de la información sobre su salud de otro profesional al que usted haya consultado antes de vernos a nosotros. A continuación se indican algunos ejemplos de cómo usamos o divulgamos la información sobre su salud para fines de pago: preguntarle sobre sus planes de asistencia sanitaria u oftalmología, u otras fuentes de pago; preparar y enviar facturas o reclamos; y cobrar los montos no pagos (ya sea nosotros mismos o mediante una agencia de cobranza o un abogado). “Operaciones de asistencia sanitaria” significan las funciones administrativas y gerenciales que tenemos que desempeñar para poder dirigir nuestro consultorio. A continuación se indican algunos ejemplos de cómo usamos o divulgamos la información sobre su salud para operaciones de asistencia sanitaria: auditorías financieras o de facturación; garantía de calidad interna; decisiones en materia de personal; participación en planes de contención del gasto sanitario; defensa de asuntos legales; planificación empresarial; y almacenamiento externo de nuestros registros.

Como rutina usamos la información sobre su salud dentro de nuestro consultorio para estos fines sin necesidad de un permiso especial. Si por estos motivos debemos divulgar dicha información fuera de nuestro consultorio, por lo general no le pediremos su permiso especial por escrito.

USOS Y DIVULGACIONES POR OTROS MOTIVOS SIN PERMISO

En algunas situaciones limitadas, la ley nos permite o exige usar o divulgar la información sobre su salud sin necesidad de obtener su permiso. No todas estas situaciones se aplican a nosotros; algunas tal vez no se planteen nunca en nuestro consultorio. Dichos usos o divulgaciones son los siguientes:

  • cuando una ley estatal o federal dispone que se divulgue cierta información sobre la salud para un fin específico;

  • para fines de salud pública, tales como la declaración, investigación o vigilancia de enfermedades contagiosas; y notificaciones a la Administración de Alimentos y Fármacos federal de EE.UU., y provenientes de dicha institución, relacionadas con fármacos o dispositivos médicos;

  • divulgaciones a las autoridades gubernamentales sobre las víctimas de presuntos casos de abuso, negligencia o violencia en el hogar;

  • usos y divulgaciones para las actividades de supervisión sanitaria, tales como el otorgamiento de licencias a médicos; para auditorías por parte de Medicare o Medicaid; o para la investigación de posibles violaciones de las leyes de asistencia sanitaria;

  • divulgaciones para procesos judiciales y administrativos, tales como los efectuados en respuesta a cédulas de citación u órdenes judiciales o de entidades administrativas;

  • divulgaciones para fines de aplicación de la ley, tales como las efectuadas para proporcionar información sobre alguien que sea víctima de un delito o se lo presuma serlo; para proporcionar información sobre un delito en nuestro consultorio; o para denunciar un delito que ocurrió en otro lugar;

  • divulgación a un médico forense para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de fallecimiento; o a los directores de pompas fúnebres para asistencia en el entierro; o a las organizaciones que se encargan de las donaciones de órganos o tejidos;

  • usos o divulgaciones para los estudios de investigación relacionados con la salud;

  • usos y divulgaciones para prevenir una amenaza grave para la salud o la seguridad;

  • usos o divulgaciones para funciones gubernamentales especializadas, tales como los efectuados para la protección del presidente o de funcionarios públicos de alto rango; para actividades lícitas de inteligencia nacional; para fines militares; o para la evaluación y la salud de los miembros del servicio diplomático y consular;

  • divulgaciones de información no identificable;

  • divulgaciones relacionadas con los programas de indemnización por accidentes de trabajo;

  • divulgaciones de un “conjunto de datos limitado” para estudios de investigación, salud pública u operaciones de asistencia sanitaria;

  • divulgaciones adicionales que son una consecuencia inevitable de los usos o divulgaciones permitidos;

  • divulgaciones a “asociados empresariales” que realizan operaciones de asistencia sanitaria para nosotros y que se comprometen a respetar la privacidad de la información sobre su salud;


A menos que usted esté en desacuerdo, divulgaremos también la información pertinente sobre su atención a sus familiares o amigos que le ayuden con la atención de la vista.

RECORDATORIOS DE CITAS
Podremos llamarle o escribirle para recordarle las citas programadas, o que es hora de concertar una cita de rutina. También podremos llamarle o escribirle para notificarle de otros tratamientos o servicios disponibles en nuestro consultorio que pudieran serle de ayuda. A menos que usted nos diga lo contrario, le enviaremos por correo un recordatorio de cita en una tarjeta postal, y/o le dejaremos un mensaje recordatorio en el contestador automático de su casa o a la persona que conteste el teléfono si usted no se encontrara en casa en ese momento.

OTROS USOS Y DIVULGACIONES
No haremos ningún otro uso o divulgación de la información sobre su salud a menos que usted firme un “formulario de autorización” por escrito. El contenido de un “formulario de autorización” lo determinan las leyes federales. A veces, podemos iniciar el proceso de autorización si el uso o la divulgación es nuestra idea. A veces, usted puede iniciar el proceso si es su idea que nosotros enviemos su información a otra persona. Normalmente, en esta situación usted nos proporcionará un formulario de autorización debidamente completado o puede usar uno de los nuestros.

Si iniciamos el proceso y le pedimos que firme un formulario de autorización, no tiene obligación de firmarlo. Si no firma la autorización, no podemos efectuar el uso o la divulgación. Si la firma, puede revocarla en cualquier momento a menos que ya hayamos actuado basándonos en ella. Las revocaciones se deben efectuar por escrito. Envíelas a la persona contacto en el consultorio que se indica al comienzo de esta Notificación.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD
La ley le otorga muchos derechos con respecto a la información sobre su salud. Usted puede:

  • pedirnos que restrinjamos nuestros usos y divulgaciones para fines de tratamiento (excepto el tratamiento de emergencia), pago u operaciones de asistencia sanitaria. No tenemos la obligación de acordar esto, pero si lo hacemos, deberemos aceptar las restricciones que usted desee. Para solicitar una restricción, envíe una solicitud por escrito a la persona contacto en el consultorio a la dirección, fax o dirección electrónica que se indica al comienzo de esta Notificación.

  • pedirnos que nos comuniquemos con usted en forma confidencial, como, por ejemplo, llamándolo por teléfono al trabajo y no a su casa, enviándole información sobre la salud a una dirección diferente o enviando el correo electrónico a su dirección electrónica personal. Le concederemos estos pedidos si son razonables y si usted nos reintegra todo costo adicional. Si desea solicitar

  • comunicaciones confidenciales, envíe una solicitud por escrito a la persona contacto en el consultorio a la dirección, fax o dirección electrónica que se indica al comienzo de esta Notificación.

  • pedir ver u obtener fotocopias de la información sobre su salud. Por ley, hay ciertas situaciones limitadas en las que podemos negar a permitir el acceso o hacer copias. No obstante, en su mayor parte, usted podrá examinar o tener una copia de la información sobre su salud en el plazo de 30 días de pedírnoslo (o sesenta días si la información se guarda fuera del establecimiento). Tal vez tenga que pagar las fotocopias con anticipación. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito e instrucciones sobre cómo obtener una revisión imparcial de nuestra denegación si está disponible legalmente. Por ley, se nos podrá otorgar una prórroga de 30 días para que le brindemos acceso o fotocopias si le enviamos una notificación por escrito de la prórroga. Si desea examinar u obtener fotocopias de la información sobre su salud, envíe una solicitud por escrito a la persona contacto en el consultorio a la dirección, fax o dirección electrónica que se indica al comienzo de esta Notificación.

  • pedirnos que modifiquemos la información sobre su salud si piensa que es incorrecta o que está incompleta. Si acordamos hacerlo, modificaremos la información en el plazo de 60 días a partir de cuando nos lo solicite. Le enviaremos la información corregida a las personas que sepamos hayan recibido la información errónea y a otras personas que usted especifique. Si no estamos de acuerdo, usted puede redactar una declaración de su posición y la incluiremos con la información sobre su salud, junto con toda declaración de refutación que podamos redactar por nuestra parte. Una vez que se incluya la declaración de su posición y/o nuestra refutación en la información sobre su salud, la enviaremos toda vez que efectuemos una divulgación permitida de la información sobre su salud. Por ley, se nos puede conceder una prórroga de 30 días para considerar un pedido de corrección si le notificamos la prórroga por escrito. Si desea solicitar que modifiquemos la información sobre su salud, envíe una solicitud por escrito, incluidos sus motivos para la modificación, a la persona contacto en el consultorio a la dirección, fax o dirección electrónica que se indica al comienzo de esta Notificación.

  • obtener una lista de las divulgaciones que hemos hecho de la información sobre su salud en los últimos seis años (o un período más corto si lo desea). Por ley, la lista no incluirá: divulgaciones para fines de tratamiento, pago u operaciones de asistencia sanitaria; divulgaciones con su autorización; divulgaciones adicionales; divulgaciones exigidas por ley; y algunas otras divulgaciones limitadas. Tiene derecho a una sola lista por año sin cargo alguno. Si desea recibir listas con mayor frecuencia, tendrá que pagarlas por anticipado. Por lo general, responderemos a su pedido en el plazo de 60 días de haberlo recibido, pero por ley se nos puede conceder una prórroga de 30 días si le notificamos la prórroga por escrito. Si desea una lista, envíe una solicitud por escrito a la persona contacto en el consultorio a la dirección, fax o dirección electrónica que se indica al comienzo de esta Notificación.

  • obtener copias impresas adicionales de esta Notificación de Prácticas de Privacidad a pedido. No tiene importancia si ya obtuvo una copia electrónica o impresa. Si desea copias impresas adicionales, envíe una solicitud por escrito a la persona contacto en el consultorio a la dirección, fax o dirección electrónica que se indica al comienzo de esta Notificación.

NUESTRA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por ley, debemos cumplir los términos de esta Notificación de Prácticas de Privacidad hasta que optemos por cambiarla. Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación en cualquier momento según lo disponga la ley. Si cambiamos esta Notificación, las nuevas prácticas de privacidad se aplicarán a la información sobre su salud que ya tenemos además de a toda información que podamos recabar en el futuro. Si cambiamos nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad, pondremos la nueva notificación en lugar visible, tendremos copias disponibles en nuestro consultorio y la publicaremos en nuestro sitio Web.

RECLAMOS
Si cree que no hemos respetado debidamente la privacidad de la información sobre su salud, usted es libre de presentar un reclamo ante nosotros o ante el U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., Oficina de Derechos Civiles). No tomaremos represalias contra usted si presenta un reclamo. Si desea presentar un reclamo ante nosotros, envíe un reclamo por escrito a la persona contacto en el consultorio a la dirección, fax o dirección electrónica que se indica al comienzo de esta Notificación. Si lo prefiere, puede tratar este reclamo en persona o por teléfono.

PARA MÁS INFORMACIÓN
Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, llame o visite a la persona contacto en el consultorio a la dirección o número de teléfono que se indica al comienzo de esta Notificación.

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